人体腹壁是一个生理功能的整体，由不同解剖结构与层次构成。在腹壁不同部位，可采用不同的外科技术或手术入路。腹壁的几处解剖隔断将腹壁的解剖空间相互分隔，打开解剖隔断，连通各处组织空间，就能创造出巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，从而实现全内脏囊分离技术。笔者从腹壁的解剖分区、腹膜在全内脏囊分离技术中的解剖意义以及腹壁不同解剖分区全内脏囊分离技术的细节与注意事项进行探讨。
巨大补片加强内脏囊技术、腹直肌后修补术、组织分离技术、腹横肌松解术(transverse abdominis muscle release，TAR)是疝外科发展历史上几个关键技术节点，在疝外科发展历程中发挥了里程碑的推动作用［1-5］。然而，上述手术都是切口较大的开放手术，创伤大、并发症多。1993年LeBlanc和Booth［6］提出腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，由于其手术创伤小、技术简单等特点，在全世界广泛开展。但是，防粘连补片和固定钉枪的使用导致手术费用较高，补片植入腹腔后造成异物以及补片有创固定引起疼痛等问题一直困扰着腹腔镜IPOM的临床应用［7-9］。因此，近年来IPOM的使用呈逐渐减少趋势。近10年来，疝外科微创手术发展迅猛，上述各种疝外科经典手术目前基本都可以在微创手术下完成，包括Reinpold等［10］提出的小切口开放式肌后修补术。Schwarz等［11］建立的内镜辅助小切口开放式肌后修补术。Belyansky等［12］开创的增强视野全腹膜外补片植入术(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)。腹腔镜TAR［13-14］。笔者近期提出的完全内镜下腹直肌后修补术(totally endoscopic sublay，TES)和内镜下全腹膜外技术［15-17］。尽管各种微创手术在方法和入路上各不相同，但解剖原理一致。人体腹壁是一个生理功能的整体，由不同解剖结构与层次构成。在腹壁的不同部位，可采用不同的外科技术或者手术入路。腹壁疝微创手术要求手术医师对腹壁解剖结构具有较高的认识。
1 腹壁的解剖分区
根据腹壁的解剖界线，可以将腹壁分为中间区域和两侧腹区域。见图1。腹直肌区(A区)、腹白线区(B区)、腹下及盆腔区(C区)组成中间区域。左右对称的侧腹区(D区)组成两侧腹区域。中间区域和两侧腹区域在半月线处分界，其中中间区域被弓状线分为上部和下部，上部有后鞘而下部缺如后鞘。
腹直肌区以半月线为外侧界，腹白线为内侧界，左右两侧对称但被腹白线区分隔不相通。腹直肌区理想的解剖层面是腹直肌后间隙，该层面解剖疏松、易于分离、毛细血管丰富、补片置入后易于组织长入［18］。腹白线区后方为腹膜，其理想的解剖层面为该区的腹膜外层。脐部将该区的腹膜外层分隔为上下两部分，上部有肝圆韧带走行，下部有闭锁的脐动脉韧带走行，越靠近剑突处腹膜外层脂肪越多，层面组织越疏松，此层面可向上直至经剑突后方延伸至胸骨后及膈肌中心腱。腹下及盆腔区理想的解剖层面为该区的腹膜外层，向下可进入耻骨后盆腔区域，也称耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)。侧腹区具有三层肌肉结构(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，其常用的解剖层面为腹膜与腹横筋膜之间的层面，由于该层面位于腹腔侧后方，也称后腹腔间隙。泌尿外科后腹腔镜手术中经常使用后腹腔间隙，而疝外科的侧腹疝、腰疝以及膈疝修复术中也常使用后腹腔间隙［19-21］。由于支配精索、阴囊及腹股沟区皮肤软组织的髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经也穿行于后腹腔间隙，因此，可在此区域行上述神经的全部或选择性切除以治疗腹股沟疝术后的顽固性疼痛［22］。此外，腹外斜肌与腹内斜肌之间的解剖层面由于结构疏松，腹腔镜下建立腔隙后，可将腹外斜肌或腱膜以及Scarpa筋膜纵向切断，使腹直肌复合体的侧方拉力得到松解，从而可向中线推移，关闭中线缺损，这就是内镜辅助组织分离技术［23］。而腹内斜肌与腹横肌之间由于是血管神经走行层面，故一般不作为外科解剖层面［24］。笔者认为：腹壁的几处解剖隔断将腹壁的解剖空间相互分隔，包括腹白线将左右腹直肌后间隙分隔、半月线将腹直肌后间隙与外侧的腹膜外间隙分隔、手术切口瘢痕将原来相通的组织空间分隔；若能将上述解剖隔断打开，连通各处组织空间，就能创造出巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，从而实现全内脏囊分离技术(totally visceral sac separation，TVS)，可放置大张网片修复腹壁缺损［25］。
2 腹壁不同解剖分区的TVS
2.1 腹直肌区与腹白线区
腹直肌区与腹白线区疝或腹壁缺损的修复，需要将左右两侧腹直肌后间隙连通。因此，需要将两侧的后鞘内侧缘纵向切开，使得原来不相通的左侧腹直肌后间隙、腹白线区对应的腹膜外层、右侧腹直肌后间隙连通以容纳大张网片对前腹壁的加固修复。具体手术方法可分为：(1)从下向上法，适用于脐部及相对靠近脐部的腹壁缺损。从腹下区建立腹膜外层的观察孔及操作孔后，向上分离，进入腹直肌后间隙，同时向头侧纵向切开两侧后鞘内侧缘，绕开脐部并保持腹白线完整，对缺损予以缝合关闭，切开的后鞘可旷置，但腹膜的破损需缝合关闭，最后将补片置于连通的左侧腹直肌后间隙、腹白线区对应的腹膜外层、右侧腹直肌后间隙区域［15-16］。(2)从上向下法，适用于脐部及脐部以下的腹壁缺损。在一侧腹直肌后间隙建立观察孔及操作孔，初步分离一侧腹直肌后间隙，在内侧缘切开后鞘，进入腹白线区对应的腹膜外层，向对侧分离大约 3~4 cm，切开对侧后鞘内侧缘，进入对侧腹直肌后间隙。在对侧腹直肌后间隙建立操作孔，继续向下分离，向下纵向切开两侧后鞘，分离完毕后关闭前缺损与腹膜破损，放置补片。笔者将这种先后切开两侧后鞘从而连通肌后间隙的技术称为跨越技术(Crossover)。见图3。(3)从左向右或从右向左法，适用孤立于腹上区、距离脐部>5 cm的腹壁缺损。在一侧腹直肌后间隙建立观察孔及操作孔，向对侧分离，仅需完成向对侧的跨越并分离对侧腹直肌后间隙，无需向下分离，将补片置于连通的左侧腹直肌后间隙、腹白线区对应的腹膜外层、右侧腹直肌后间隙区域。见图4。对于部分较小的腹上区原发性腹壁缺损，当从一侧腹直肌后间隙分离进入腹白线区对应的腹膜外层时，可继续向对侧分离出足够的腹膜外层面，无需切开对侧后鞘，最后将补片置于腹直肌后间隙、腹白线区对应的腹膜外层及腹直肌腹膜外层面。
2.2 腹下及盆腔区
对于常规的腹股沟疝，可直接采用经典的中线布孔全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal，TEP)。对于部分疑难下腹疝，包括脐部-耻骨距离较短的腹股沟疝、巨大阴囊疝、滑动疝、嵌顿疝、复发性疝以及腹下区或盆腔有开放手术史的腹股沟疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓状线头侧的腹直肌后间隙与弓状线尾侧的腹膜前间隙相延续的解剖特点，将原来脐部下的观察孔转移至一侧腹直肌区域的前腹壁(脐部以上)，通过腹直肌后间隙向下越过弓状线，剪开腹横筋膜浅层进入到经典的TEP层面，能够在一个相对广阔的“腹膜前间隙”中完成后续操作［25］。
2.3 侧腹区
位于侧腹的腹壁疝或缺损，包括原发性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接从侧腰部建立后腹腔间隙，分离扩大空间，将疝囊和疝内容物回纳，随后关闭疝环，放置腹膜外补片修补。后腹腔间隙区域可见走行于腰方肌表面的髂腹下神经和髂腹股沟神经以及在腰大肌前方的生殖股神经，因此，可在此区域行上述3支神经的全部或选择性切除［22］。此外，部分膈疝修补术以及部分肝胆外科的手术也可选择经后腹腔间隙施行［21,27-28］。
部分位于半月线周围的腹壁缺损，包括肋缘下切口疝、开腹阑尾手术切口疝、腹直肌旁切口疝等，可统称为不规则部位切口疝，其腹壁缺损的修复需要通过采用TAR以连通腹直肌后间隙和侧腹的腹膜外间隙［4］。手术操作中需要在半月线鞘内侧缘，血管神经束的内侧切开后鞘，显露下方的腹横肌纤维或筋膜，将其离断，进入到腹膜与腹横筋膜之间的层面，然后向侧方分离并扩大腹膜外间隙。见图6。TAR操作中，需注意腹上区腹横肌纤维较多，而腹下区逐渐转为腹横肌筋膜，这与腹横肌的解剖特点相关［4］。严格上说，在施行腹股沟疝TEP中，为扩大侧方髂窝间隙(Bogros间隙)，离断侧方半月线附着点的过程也属于TAR操作。
2.2 腹下及盆腔区
对于常规的腹股沟疝，可直接采用经典的中线布孔全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal，TEP)。对于部分疑难下腹疝，包括脐部-耻骨距离较短的腹股沟疝、巨大阴囊疝、滑动疝、嵌顿疝、复发性疝以及腹下区或盆腔有开放手术史的腹股沟疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓状线头侧的腹直肌后间隙与弓状线尾侧的腹膜前间隙相延续的解剖特点，将原来脐部下的观察孔转移至一侧腹直肌区域的前腹壁(脐部以上)，通过腹直肌后间隙向下越过弓状线，剪开腹横筋膜浅层进入到经典的TEP层面，能够在一个相对广阔的“腹膜前间隙”中完成后续操作［25］。
2.3 侧腹区
位于侧腹的腹壁疝或缺损，包括原发性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接从侧腰部建立后腹腔间隙，分离扩大空间，将疝囊和疝内容物回纳，随后关闭疝环，放置腹膜外补片修补。后腹腔间隙区域可见走行于腰方肌表面的髂腹下神经和髂腹股沟神经以及在腰大肌前方的生殖股神经，因此，可在此区域行上述3支神经的全部或选择性切除［22］。此外，部分膈疝修补术以及部分肝胆外科的手术也可选择经后腹腔间隙施行［21,27-28］。
部分位于半月线周围的腹壁缺损，包括肋缘下切口疝、开腹阑尾手术切口疝、腹直肌旁切口疝等，可统称为不规则部位切口疝，其腹壁缺损的修复需要通过采用TAR以连通腹直肌后间隙和侧腹的腹膜外间隙［4］。手术操作中需要在半月线鞘内侧缘，血管神经束的内侧切开后鞘，显露下方的腹横肌纤维或筋膜，将其离断，进入到腹膜与腹横筋膜之间的层面，然后向侧方分离并扩大腹膜外间隙。见图6。TAR操作中，需注意腹上区腹横肌纤维较多，而腹下区逐渐转为腹横肌筋膜，这与腹横肌的解剖特点相关［4］。严格上说，在施行腹股沟疝TEP中，为扩大侧方髂窝间隙(Bogros间隙)，离断侧方半月线附着点的过程也属于TAR操作。
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